Determina n.  1057 /AV2  del  18/07/2017   	
AVVISO PUBBLICO

per il conferimento di incarichi provvisori per il servizio di Continuità Assistenziale  presso le postazioni/sedi dell’Area Vasta 2, per n. 24 ore settimanali cadauno.
Periodo di validità della graduatoria degli interessati 01.10.2017/31.03.2018.

Decorrenza incarichi 01/10/2017 per la durata massima di 6 mesi.

SI RENDE NOTO

che, nelle more della copertura a tempo indeterminato degli incarichi di cui si tratta secondo le procedure di cui all’art. 63 del vigente ACN, questa Area Vasta n. 2 procederà al conferimento degli incarichi in oggetto decorrenti  dal 01/09/2017, per la durata massima di sei mesi, salva la risoluzione anticipata dovuta al conferimento della titolarità a tempo indeterminato e/o al verificarsi delle situazioni di cui ai punti 12,13,14,15 e 16 del presente Avviso.  

	Gli interessati, ai sensi della Norma Finale n. 9 dell’ AIR MG,  e delle decisioni del 
Comitato Regionale della MG approvate con DGRM n.268 del 9.2.2010, verranno graduati con i criteri di seguito precisati:

1	Medici iscritti nella graduatoria di Settore Regione Marche vigente alla data di presentazione della domanda   
- non iscritti a scuole di specializzazione/corso di formazione specifica in M.G. (norma fin. 9 c. 2  AIR 751/2007	residenti nella Area Vasta n. 2 	graduati secondo il punteggio della  graduatoria  regionale di settore (art. 16 ACN 29/7/2009)
	
		residenti nella Regione Marche
	graduati secondo il punteggio della  graduatoria regionale  di settore (art. 16 ACN 29/7/2009)
	
		residenti fuori Regione

	graduati secondo il punteggio della  graduatoria regionale  di settore (art. 16 ACN 29/7/2009)
	
2
	Medici in possesso alla data di presentazione della domanda  del Diploma di Formazione Specifica in Medicina Generale 
(art. 15,c.12 – norma trans. 4 ACN/2009)
- non iscritti a scuole di specializzazione 
(norma fin. 9 c. 4 AIR 751/2007)	residenti nella Area Vasta n. 2 	graduati secondo:
1.	minore età al momento del conseguimento laurea
2.	voto di laurea
3.	anzianità di laurea	
		residenti nella Regione Marche
	graduati secondo:
1.	minore età al momento del conseguimento laurea
2.	voto di laurea
3.	anzianità di laurea	
3	Medici in possesso del titolo di abilitazione prima del 31/12/1994
 - non iscritti alla data di presentazione della domanda a scuole di specializzazione/corso di formazione specifica in M.G. 
(norma fin. 9 c. 4  AIR 751/2007)	residenti nella Area Vasta n. 2 	graduati secondo:
1.	minore età al momento del conseguimento laurea
2.	voto di laurea
3.	anzianità di laurea	
		residenti nella Regione Marche
	graduati secondo:
1.	minore età al momento del conseguimento laurea
2.	voto di laurea
3.	anzianità di laurea	
4	Medici in possesso del titolo di abilitazione successivamente alla data del 31/12/1994
 (norma finale 5 ACN/2009)
- non iscritti  alla data di presentazione della domanda  a scuole di specializzazione/corso di formazione specifica in M.G. (norma fin. 9 c. 4  AIR 751/2007)	residenti nella Area Vasta n. 2 	graduati secondo criteri previsti dall’art. 16 dell’ACN per la redazione della graduatoria regionale degli aspiranti al convenzionamento
	
		residenti nella Regione Marche
	graduati secondo criteri previsti dall’art. 16 dell’ACN per la redazione della graduatoria regionale degli aspiranti al convenzionamento	
5	Medici iscritti alla data di presentazione della domanda  al corso di formazione specifica in M.G.
 - non titolari di rapporto di lavoro dipendente pubblico o privato
(norma fin. 9 c. 4 AIR 751/2007)	residenti nella Area Vasta n. 2 	graduati secondo:
1.	minore età al momento del conseguimento laurea
2.	voto di laurea
3.	anzianità di laurea
	
		residenti nella Regione Marche
	graduati secondo:
1.	minore età al momento del conseguimento laurea
2.	voto di laurea
3.	anzianità di laurea	
6	Medici iscritti alla data di presentazione della domanda  a scuole di specializzazione 
 - non titolari di rapporto di lavoro dipendente pubblico o privato
(norma fin. 9 c. 4  AIR 751/2007)	residenti nella Area Vasta n. 2 	graduati secondo:
1.	minore età al momento del conseguimento laurea
2.	voto di laurea
3.	anzianità di laurea	
		residenti nella Regione Marche
	graduati secondo:
1.	minore età al momento del conseguimento laurea
2.	voto di laurea
3.	anzianità di laurea	
7	Medici residenti fuori Regione
- non  iscritti alla data di presentazione della domanda  a scuole di specializzazioni /corso di formazione specifica in M.G.  (norma fin. 9 c. 4  AIR 751/2007)
	graduati secondo l’ordine sopra utilizzato e con i criteri previsti nelle rispettive categorie, con priorità per i residenti nelle Regioni limitrofe. 		
	Le attività non espressamente previste dall’art.16 dell’ACN MG 23.3.2005, integrato dal nuovo ACN MG 29.7.2009 non possono e non verranno valutate, così come non saranno valutate le attività di servizio eventualmente svolte durante i periodi formativi.

N.B. 

Per tutte le categorie è data priorità ai medici che non detengono alcun rapporto di lavoro pubblico o privato.

AVVERTENZE GENERALI

Le domande per il conferimento degli incarichi provvisori di Continuità Assistenziale, conformemente agli allegati che seguono, dovranno essere spedite a mezzo Raccomandata A.R. e pervenire  all’ Area Vasta n. 2 – Uffici Amministrativi “Medicina Convenzionata” U.O.C. DAT - sede operativa di Ancona   – Via Cristoforo Colombo 106 – ANCONA, o a mezzo PEC al seguente indirizzo   areavasta2.asur@emarche.it       entro e non oltre il  15° giorno successivo alla pubblicazione della determina di approvazione del  presente Avviso sull’Albo Pretorio AV2,  pena l’esclusione.
   
1.	Le domande si considereranno prodotte in tempo utile solo se pervenute entro il termine indicato, pertanto verranno escluse le domande pervenute oltre il termine di scadenza sopra indicato, qualunque ne sia la causa.

2.	In allegato alla domanda gli aspiranti agli incarichi dovranno produrre gli allegati A, B, e C e copia di un documento d’identità in corso di validità, datato e firmato dagli stessi.

3.	La postazione, sede dell’incarico, sarà attribuita direttamente in base alla scelta che verrà dichiarata dagli interessati nell’incontro che si terrà presso l’Area Vasta n. 2 – sede di Ancona .
Nell’ambito della domanda, i medici potranno eventualmente specificare la disponibilità ad effettuare SOSTITUZIONI OCCASIONALI, indicando, in questo caso, le specifiche sedi di interesse. 

4.	La “graduatoria” derivante dalla presente procedura selettiva verrà pubblicata sui siti internet aziendali, nelle news e nella sezione Convenzioni Nazionali, alla voce “Avvisi””; 
Tale graduatoria verrà pubblicata con UN ANTICIPO DI ALCUNI GIORNI per dare modo agli interessati di visionare la stessa e di proporre eventuali osservazioni, entro i termini che verranno comunicati in sede di pubblicazione della stessa.
Tale graduatoria potrà essere utilizzata anche per ulteriori incarichi di sostituzione che si renderanno vacanti nel periodo 1.10.2017/31.3.2018.

5.	Unitamente alla graduatoria, sarà pubblicata sui siti aziendali nelle news e nella sezione Convenzioni Nazionali, alla voce “Avvisi” LA DATA,  L’ ORA, LA SEDE DELL’ INCONTRO, IL NUMERO ED IL NOME DEI MEDICI CONVOCATI, PRESSO L’ AV2 , SEDE DI ANCONA, VIA C. COLOMBO N.106 ANCONA, AVENTI TITOLO ALL’ASSEGNAZIONE DEGLI INCARICHI, SECONDO L’ORDINE DELLA GRADUATORIA.
   
LA CONSULTAZIONE DEL SITO COSTITUISCE ONERE ESPRESSO A CARICO DEI CANDIDATI POICHE’ NON E’ PREVISTO L’AVVISO DI CONVOCAZIONE SCRITTA.

La mancata presenza dell’interessato all’incontro nel giorno e nell’ora stabilita equivarrà a rinuncia, fatta salva l’eventuale presenza di un delegato, allo scopo incaricato dall’interessato con delega espressa, accompagnata da un documento di riconoscimento del delegante datata e firmata.

6.	Gli incarichi verranno assegnati sulla base della graduatoria di disponibilità redatta ai sensi della Norma Finale n. 9 della DGRM n. 751 del 2.7.2007 e delle decisioni del Comitato Regionale della MG approvate con DGRM n. 268 del 9.2.2010.
Non verranno prese in considerazione le domande dei medici non in possesso dei previsti requisiti obbligatori alla data del 30.06.2017. 

7.	I punteggi assegnabili ai medici posizionati al punto 1 della Norma Finale n. 9 verranno desunti dalla graduatoria annuale regionale di settore del 2017.

Nella valutazione dei titoli si terrà conto solo dei titoli posseduti alla data del 30.6.2017. 
I titoli conseguiti dopo tale data saranno utili per la graduatoria relativa agli incarichi che dovranno essere coperti con altro Avviso Pubblico.

8.	Saranno valutati i servizi svolti fino al 30.6.2017;

9.	 Non verranno prese in considerazione eventuali dichiarazioni di servizi redatte in forma   illeggibile.

10.	Per i servizi svolti all’interno dell’Area Vasta n. 2, si provvederà alla loro identificazione d’ufficio ed i medici presenti nella graduatoria del precedente avviso di CA avranno rivalutato il loro punteggio per l’attività svolta dal 01.1.2017 al 30.6.2017 .

11.	E’ fatto d’obbligo ai medici presenti in graduatoria di comunicare, ad ogni effetto di legge, ogni variazione relativa allo status di riferimento che configuri una sopravvenuta condizione di incompatibilità, così individuata ai sensi della vigente normativa.

12.	Ai sensi dell’art. 17, c.5, l’accertamento di situazioni di incompatibilità, chiaramente, 
condurrà alla revoca immediata dell’incarico ed alla cancellazione dalla graduatoria di disponibilità. 

13.	Si specifica che in caso di revoca dell’incarico come sopradetto, o qualora il medico che ha accettato l’incarico, secondo le priorità della graduatoria di disponibilità, dovesse poi rinunciarvi, (solo per motivi eccezionali e dichiarati per iscritto),  l’incarico medesimo verrà assegnato al primo dei medici che non ha  ottenuto l’incarico presso la sede dell’AV2 ad Ancona. 

14.	La rinuncia all’incarico regolarmente iniziato ed espletato per un periodo inferiore a quello accettato, dovrà avvenire con un preavviso di almeno trenta giorni, al fine di permettere l’individuazione di altro sanitario. 

15.	Per tutto quanto non previsto si rinvia all’art.70 del vigente ACN e alla Norma Finale 9 del vigente AIR, così come modificata dalla DGRM n.268/2010.

16.	Si ribadisce che :

-	il medico non presente all’incontro sarà considerato rinunciatario e verrà depennato dalla   graduatoria, salvo che sia presente un suo delegato munito di apposita delega scritta;
-	il medico che , interpellato per un incarico, vi rinunci, per qualsiasi motivo, sarà depennato dalla graduatoria generale e dalla graduatoria delle sostituzioni occasionali. 
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Per informazioni di carattere giuridico amministrativo telefonare al n. 071/8705869/72.

Si fa riserva della facoltà di prorogare, modificare, sospendere o revocare il presente avviso, dandone comunicazione agli interessati.

Il Responsabile U.O.C
                                                   Direzione Amministrativa Territoriale
                                                                             Dott.ssa Chantal Mariani

DOMANDA PER IL CONFERIMENTO DI INCARICHI PROVVISORI E/O DI SOSTITUZIONE NEL SERVIZIO DI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE PRESSO L’AREA VASTA N. 2
PERIODO 01/10/2017-31/03/2018.

All’ASUR
AREA VASTA N. 2 – sede di Ancona
U.O.C. DAT  
SETTORE MEDICINA CONVENZIONATA
(Palazzina n.22) 
Via C. Colombo, 106 – 60127 ANCONA

Il sottoscritto Dott. _________________________________nato a ______________________
prov. ______ il I_I_I_I_I_I_I    residente a __________________________________________
prov. _______ indirizzo:______________________________________________ n. _______
CAP I_I_I_I_I_I 	telefono ____________________________ indirizzo e-mail ________________	
C H I E D E

l’assegnazione di incarico provvisorio nel Servizio  di Continuità Assistenziale per il periodo massimo di sei mesi dal 01/10/2017, presso codesta Area Vasta n. 2. 

Il sottoscritto si dichiara, altresì, disponibile alle SOSTITUZIONI OCCASIONALI  che si dovessero verificare, nel periodo medesimo,  presso le sottoindicate postazioni dell’AV2:

•	Sede di Senigallia
•	Sede di Ostra
•	Sede di Corinaldo
•	Sede di Ostra Vetere
•	Sede di Arcevia
•	Sede di Jesi
•	Sede di Cingoli;
•	Sede di Filottrano
•	Sede di Moie di Maiolati
•	Sede di Cupramontana
•	Sede di S.Marcello
•	Sede di Sassoferrato
•	Sede di Serra San Quirico
•	Sede di Fabriano
•	Sede di Ancona  
•	Sede di Agugliano/Polverigi
•	Sede di Chiaravalle
•	Sede di Falconara Marittima
•	Sede di Montemarciano
•	Sede di Osimo
•	Sede di Camerano/Sirolo
•	Sede di Castelfidardo
•	Sede di Loreto  
•	Aeroporto “Raffaello Sanzio”  di Falconara
•	Sedi di cui alla DGRM n.139/2016

All’uopo, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art.76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 e ss.mm. e ii., dichiara di appartenere alla categoria di cui al punto (barrare la casella che interessa):

ڤ 	1)   Medici iscritti nella graduatoria di Settore Regione Marche (art.15, c. 12 ACN/2005 e s.m.i.), vigente alla data di presentazione della domanda, non iscritti a scuole di specializzazione/corso di formazione specifica in MG (norma fin. 9 c.2  AIR n.751/2007)

ڤ	2)  Medici in possesso alla data di presentazione della domanda del Diploma di Formazione Specifica in Medicina Generale (art.15, c. 12 norma trans. 4 ACN/2005 e s.m.i.) non iscritti a scuole di specializzazione (norma fin. 9 c.4  AIR n.751/2007)

ڤ	3)  Medici in possesso del titolo di abilitazione alla data del 31.12.1994  non iscritti alla data di presentazione della domanda a scuole di specializzazione/corso di formazione specifica in MG  (norma fin. 9 c.4 AIR n.751/2007)

ڤ	4) Medici in possesso del titolo di abilitazione successivamente alla data del 31.12.1994 (norma fin.5 ACN/2005 e s.m.i.)  non iscritti alla data di presentazione della domanda a scuole di specializzazione/corso di formazione specifica in MG  (norma fin. 9 c.4 AIR n.751/2007)
           (Per i servizi prestati presso l’AV2  si provvede d’ufficio)

ڤ	5) Medici iscritti alla data di presentazione della domanda al corso di formazione specifica in MG anno -------- non titolari di rapporto dipendente pubblico o privato  (norma fin. 9 c.4 AIR n.751/2007).

ڤ	6)  Medici iscritti alla data di presentazione della domanda a scuole di specializzazione anno ------- non titolari di rapporto dipendente pubblico o privato  (norma fin. 9 c.4 AIR n.751/2007).

ڤ	7) Medici residenti fuori Regione non iscritti alla data di presentazione della domanda a scuole di specializzazione/corso di formazione specifica in MG  (norma fin. 9 c.4 AIR n.751/2007)

Dichiara:

•	di non trovarsi in posizione di incompatibilità ai sensi dell’art. 17, comma 1, lettere a)-b)-c)-d)  e) e comma 2, lettere a)-b)-c)-d)  f).

•	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30.6.2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

In fede.

Data………………………………
							Firma per esteso ………………………………..

ALLEGATO A

Dichiarazione sostitutiva di certificazione
(art. 46 DPR n. 445 del 28/12/2000)

Il sottoscritto Dott. ____________________________________________________________
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art.76 del DPR 445 del 28/12/2000

dichiara
di essere in possesso di:

Diploma di laurea in medicina e chirurgia conseguito presso l’Università di _________________________________   in data I_I_I_I_I_I_I con voto _______/110 	
Abilitazione all’esercizio professionale conseguita presso l’Università di ________________________________   in data I_I_I_I_I_I_I	
Iscrizione all’Ordine dei medici di ___________________________________dal I_I_I_I_I_I_I 	
Specializzazione o libera docenza in medicina generale o discipline equipollenti:
a)	___________________________________________ conseguita presso l’Università di __________________________________________ in data I_I_I_I_I_I_I
b)	___________________________________________ conseguita presso l’Università di __________________________________________ in data I_I_I_I_I_I_I	
Specializzazione o libera docenza nelle discipline affini alla medicina generale:
a)	___________________________________________ conseguita presso l’Università di __________________________________________ in data I_I_I_I_I_I_I
b)	___________________________________________ conseguita presso l’Università di __________________________________________ in data I_I_I_I_I_I_I	
Attestato di formazione in medicina generale (dlgs n. 256/91, 368/99, 277/03)
conseguito il ____________ presso: ____________________________________________,
data inizio corso I_I_I_I_I_I_I data fine corso I_I_I_I_I_I_I	

Data _____________         Firma del dichiarante ____________________________________

	(non soggetta ad autenticazione)	

Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà

ALLEGATO B

(art. 47 DPR n. 445 del 28/12/2000)

TITOLI DI SERVIZIO ED ATTIVITÀ SVOLTA
Il sottoscritto Dott. ____________________________________________________________
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art.76 del DPR 445 del 28/12/2000

dichiara
di essere in possesso dei seguenti titoli di servizio:
1) Medico di assistenza primaria convenzionato (compresa attività svolta in qualità di associato) nell'ambito della Regione Marche:                                                                                                                 
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I            ASL/ZONA __________________________________
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I            ASL/ZONA __________________________________
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I            ASL/ZONA __________________________________	
1.a) Medico di assistenza primaria convenzionato, compresa attività svolta in qualità di associato:                                                       
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I            ASL/ZONA __________________________________
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I            ASL/ZONA __________________________________	
1.b) Attività di sostituzione del medico di assistenza primaria convenzionato solo se svolta con riferimento a più di 100 utenti e per periodi non inferiori a 5 giorni continuativi:                                                                                                        
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I            ASL/ZONA __________________________________
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I            ASL/ZONA __________________________________
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I            ASL/ZONA __________________________________
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I            ASL/ZONA __________________________________
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I            ASL/ZONA __________________________________
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I            ASL/ZONA __________________________________
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I            ASL/ZONA __________________________________
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I            ASL/ZONA __________________________________	
2. Attività di sostituzione del medico di assistenza primaria convenzionato solo se svolta con riferimento a più di 100 utenti dovuta ad attività sindacale e sostituzioni d’ufficio anche se di durata inferiore a 5 gg.: 
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I ASL/medico________________________________________

ALLEGATO B

dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I ASL/medico________________________________________	
2.a)	Stessa attività di cui al punto precedente effettuata su base oraria:                                                                                     
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I   ore   ______ASL _____________  medico ______________
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I   ore   ______ASL _____________  medico ______________	
3. Servizio effettivo con incarico ٱ a tempo indeterminato,  ٱ determinato o ٱ di sostituzione di continuità assistenziale in forma attiva:   
Anno: …………………     Azienda Sanitaria Locale: ………………………………………………………………..
Gennaio  	dal___________ al__________  ore _____  Luglio         dal___________ al__________  ore _____
Febbraio  	dal___________ al__________  ore _____  Agosto       dal___________ al__________  ore _____
Marzo  	dal___________ al__________  ore _____  Settembre dal___________ al__________  ore _____
Aprile  	dal___________ al__________  ore _____  Ottobre      dal___________ al__________  ore _____
Maggio  	dal___________ al__________  ore _____  Novembre dal___________ al__________  ore _____
Giugno  	dal___________ al__________  ore _____  Dicembre  dal___________ al__________  ore _____
Anno: …………………     Azienda Sanitaria Locale: ………………………………………………………………..
Gennaio  	dal___________ al__________  ore _____  Luglio         dal___________ al__________  ore _____
Febbraio  	dal___________ al__________  ore _____  Agosto       dal___________ al__________  ore _____
Marzo  	dal___________ al__________  ore _____  Settembre dal___________ al__________  ore _____
Aprile  	dal___________ al__________  ore _____  Ottobre      dal___________ al__________  ore _____
Maggio  	dal___________ al__________  ore _____  Novembre dal___________ al__________  ore _____
Giugno  	dal___________ al__________  ore _____  Dicembre  dal___________ al__________  ore _____
Anno: …………………     Azienda Sanitaria Locale: ………………………………………………………………..
Gennaio  	dal___________ al__________  ore _____  Luglio         dal___________ al__________  ore _____
Febbraio  	dal___________ al__________  ore _____  Agosto       dal___________ al__________  ore _____
Marzo  	dal___________ al__________  ore _____  Settembre dal___________ al__________  ore _____
Aprile  	dal___________ al__________  ore _____  Ottobre      dal___________ al__________  ore _____
Maggio  	dal___________ al__________  ore _____  Novembre dal___________ al__________  ore _____
Giugno  	dal___________ al__________  ore _____  Dicembre  dal___________ al__________  ore _____

N.B. Occorre indicare mese per mese il totale delle ore prestate ed i giorni di effettivo servizio.	
3.a)	Servizio effettivo con incarico  ٱ a tempo indeterminato, ٱ determinato, ٱ di sostituzione nella medicina dei servizi: 
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I    ore I______I ASL/ZONA ____________________________
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I    ore I______I ASL/ZONA ____________________________
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I    ore I______I ASL/ZONA ____________________________

ALLEGATO B

dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I    ore I______I ASL/ZONA ____________________________	
3.b)	Servizio effettivo nelle attività territoriali programmate:           
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I     ore I______I ASL/ZONA ___________________________
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I     ore I______I ASL/ZONA ___________________________	
3.c)	Servizio effettivo con incarico ٱ a tempo indeterminato, ٱ determinato o  ٱ di sostituzione nella emergenza sanitaria territoriale:
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I ASL/ZONA ________________________________________
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I ASL/ZONA ________________________________________
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I ASL/ZONA ________________________________________
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I ASL/ZONA ________________________________________	
4.	Attività programmata nei servizi territoriali di continuità assistenziale o di emergenza sanitaria territoriale in forma di reperibilità:                          
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I     ore I______I ASL/ZONA ____________________________
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I     ore I______I ASL/ZONA ____________________________	
5.	Attività medica nei servizi di assistenza stagionale nelle località turistiche organizzati dalle Regioni o dalle AUSL: 
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I       ASL/ZONA _____________________________________
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I       ASL/ZONA _____________________________________
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I       ASL/ZONA _____________________________________	
6.	Attività, anche in forma di sostituzione, di medico pediatria di libera scelta, se svolta con riferimento ad almeno 70 utenti e per periodi non inferiori a 5 giorni continuativi:                           
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I       ASL/ZONA _____________________________________
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I       ASL/ZONA _____________________________________
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I       ASL/ZONA _____________________________________	
7.	Servizio civile volontario espletato per finalità e scopi umanitari o di solidarietà sociale svolto dopo il conseguimento del diploma di laurea in medicina: (*)                                                           
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I     presso __________________________________________
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I     presso __________________________________________
(*) occorre presentare idonea documentazione	
8.	Servizio civile volontario espletato per finalità e scopi umanitari o di solidarietà sociale svolto in concomitanza di incarico di medicina generale: (*) 
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I     presso __________________________________________
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I     presso __________________________________________
(*)occorre presentare idonea documentazione	
9.	Servizio militare di leva o sostitutivo nel servizio civile, svolto dopo il conseguimento del diploma di laurea in medicina, anche in qualità di ufficiale medico di complemento: 
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I     presso __________________________________________	

ALLEGATO B

	
10.	Attività come medico specialista ambulatoriale nella branca di medicina interna, e medico generico di ambulatorio ex enti mutualistici, medico generico fiduciario e medico di ambulatorio convenzionato con il Ministero della Sanità per il servizio di assistenza ai naviganti: 
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I      presso _________________________________________
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I      presso _________________________________________	
11. Attività di medico addetto all'assistenza sanitaria nelle carceri sia ٱ a tempo indeterminato che ٱ di sostituzione e di ufficiale medico militare in servizio permanente effettivo: (*) 
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I     presso __________________________________________
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I     presso __________________________________________
(*)occorre presentare idonea documentazione	
12. Servizio prestato presso Aziende termali (Legge 24 ottobre 2000 n. 323 art. 8), equiparato all'attività di continuità assistenziale: (*)                                                                                               
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I     presso __________________________________________
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I     presso __________________________________________
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I     presso __________________________________________
(*) servizio prestato c/o aziende termali private accreditate in qualità di dipendente a tempo pieno, con rapporto di lavoro esclusivo e orario non inferiore a 35 ore settimanali	
13. Servizio effettivo di medico di assistenza primaria, della continuità assistenziale, di emergenza territoriale, svolto in Paesi dell'Unione Europea, ai sensi della L. 9/2/79 n. 38, della L. 10/7/60 n. 735 e successive modificazioni ed integrazioni e del D.M. 1/10/88 n. 430:                                                                                                                                                        
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I       presso _________________________________________
dal I_I_I_I_I_I_I al I_I_I_I_I_I_I       presso _________________________________________	
Dichiaro che le notizie sopra riportate corrispondono al vero (1)

Data ______________Firma del dichiarante (2) ____________________________________	
(1)	Il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art.75 del DPR 445/2000).
(2)	Ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000, la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento d’identità del dichiarante.

ALLEGATO C

Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà
(art. 47 DPR n. 445 del 28/12/2000 e ss.mm.ii.)

In riferimento alla domanda per il conferimento di incarichi di sostituzioni e/o provvisori di Continuità Assistenziale a valere per il periodo massimo di sei mesi dal 01.10.2017

il sottoscritto Dr. ___________________________nato a _______________il         ________
residente a _______________________________ Via _______________________________

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall'art.76 del DPR 445/2000 e ss.mm.ii.,

DICHIARA

che le fotocopie dei titoli allegati e sottoelencati, sono conformi agli originali in possesso del sottoscritto:

1......................................................….….…….....5.......………..................................……...….….

2.....................................................………......…..6.................................................…………........

3............................................................………….7........................................………….................

4....................................................………...…..... 8....................…….……....................................

Data _____________                   Firma  ________________________________

Nel caso in cui la domanda venga spedita dovrà essere allegata copia fotostatica di documento di identità in corso di validità del sottoscrittore. La mancanza di sottoscrizione comporta la nullità della dichiarazione sostitutiva. (Si suggerisce, onde evitare disguidi, di firmare e numerare le fotocopie allegate)